BULLETIN D'ADHÉSION

ASSOCIATION GÉNÉRALE D'ALSACE ET DE LORRAINE
Fondée le 19 août 1871 - Reconnue d'utilité publique par décret du 22 août 1895

Pour adhérer, imprimez cette page et renvoyez-la après l'avoir renseignée accompagnée du montant de la cotisation à l'adresse suivante :

AGAL
Maison de l'Alsace
39 avenue des Champs-Elysées
75008 PARIS

M./Mme/Mlle ....................................................................

Adresse
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Tél.: ..................................................................................

E-mail ...............................................................................

Date et signature :

COTISATION POUR L'ANNÉE

Moins de 25 ans (étudiants)............................ 6,00 euros
Membre actif ................................................. 18,00 euros
Membre de soutien ....................................... 33,00 euros
Membre bienfaiteur ...................................... 48,00 euros
ou plus ...........................................................          euros

Validité de la cotisation : elle s'entend pour une personne physique, un foyer ou une personne morale (association, société...)

Règlement par chèque bancaire à l'ordre de AGAL

Les informations fournies le sont au seul bénéfice de l'AGAL, et feront l'objet d'un traitement informatique.

En application de l'article 34 de la Loi du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent.